■ご希望のプラン
インタビュープラン（取材＋原稿執筆　16万5000円） スタンダードプラン（7万7000円） 完全データ入稿プラン（3万3000円）

■オプション（複数選択可）
近影撮影（北陸３県のみ・5万5000円） プリント写真のスキャニング・調整（１枚につき550円） 手書き原稿の入力（原稿用紙１枚あたり550円） 自分史ムービー（2万2000円）

■贈りたいお相手（例：祖母）

■その他ご希望がありましたらご自由にお書きください↓（例：◯月にプレゼントしたい など）

■ご氏名（例：金沢　花子）

■ご氏名ふりがな（例：かなざわ　はなこ）

■郵便番号
〒 -

■住所（例：◯◯市◯◯町0丁目0-0）

■ビル・マンションなど（例：◯◯ハイツ 00号）

■電話番号
- -

■メールアドレス（例：oooooo@xxx.jp）

※ご入力いただきました個人情報は「個人情報保護方針」にしたがって管理し、栄光書房からのご連絡以外には利用しません。

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