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■ご氏名（例：金沢　花子）

■ご氏名ふりがな（例：かなざわ　はなこ）

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■住所（例：◯◯市◯◯町0丁目0-0）

■ビル・マンションなど（例：◯◯マンション 000号）

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才

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男性 女性

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公務員 会社員 会社役員 自営業 無職 学生 その他

■自費出版の予定について
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